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Antrag zur Mopedversicherung

Anrede * Herr
Frau
Titel
Vorname *
Nachname *
Geburtsdatum *
Werk
Gebäude
Privatanschrift Straße/Hausnr. *
PLZ / Ort *
E-Mail-Adresse *
Abteilung
Werkstelefonnummer
USER ID
Personalnummer *
männlicher Fahrer unter 29 Jahren? * Ja
Nein
Geburtsdatum jüngster männl. Fahrer
weibliche Fahrerin unter 29 Jahren? * Ja
Nein
Geburtsdatum jüngster weibl. Fahrer
Bestehende KFZ-Versicherung bei KRAVAG * Ja
Nein
KFZ-Kennzeichen
Fahrzeugart *
Hersteller des Fahrzeugs *
Hersteller-Schlüssel-Nr. laut Betriebserlaubnis *
Fahrgestellnummer des Fahrzeugs (Bitte vollständig angeben!)* *
Datum der Erstzulassung *
Versicherungsbeginn * 01.03.2019
Versicherungsform * Haftpflichtversicherung (Deckung 100 Mio. Euro pauschal, bei Personenschäden max. 12 Mio. Euro je geschädigter Person) 59,86 Euro (inkl. 19 % VSt)
Haftpflichtversicherung mit Teilkasko (Teilkaskoversicherung mit 150 Euro Selbstbeteiligung) 96,75 Euro (inkl. 19 % VSt)
WICHTIGE ERGÄNZUNG Unfallversicherung für den Versicherungsnehmer des Mopedkennzeichens / 24 Stunden Deckung. Versicherungssumme 100.000 Euro (Progression 225%) Monatsprämie 4,66 Euro. Versicherer ERGO Versicherung AG
Unfallversicherung für den Versicherungsnehmer des Mopedkennzeichens / 24 Stunden Deckung. Versicherungssumme 100.000 Euro (Progression 225%) Monatsprämie 4,66 Euro. Versicherer ERGO Versicherung AG
IBAN (bitte Felderanzahl beachten) *
BIC (bitte Felderanzahl beachten) *
Bank/Institut *
Kontoinhaber *
Ich bin damit einverstanden, dass die Pallas Versicherung AG im Zuge des Bestellprozesses für ein Moped-Kennzeichen die angegebenen Kontodaten an die Kravag-Allgemeine-Versicherung AG / R+V Versicherung überträgt, bzw. bei zusätzlichem Abschluss einer Unfallversicherung an die ERGO Versicherung AG und der Beitrag direkt vom obigen Konto abgebucht wird.
Zustimmung * Ja, ich bin mit der Übermittlung meiner Kontodaten an die Kravag-Allgemeine-Versicherung AG / R+V Versicherung, bei Abschluss einer Unfallversicherung an die ERGO Versicherung AG und der Abbuchung einverstanden.
Zustimmung * Ja, ich habe die Versicherungsbedingungen zur Kenntnis genommen bzw. als Download gespeichert. Die Versicherungsbedingungen zur Mopedversicherung und Unfallversicherung finden sie hier
Anmerkung:
Die Vermietung an Selbstfahrer ist nicht versichert.
Versicherungsträger: KRAVAG - Ein Unternehmen der R+V Versicherungsgruppe
Pallas versichert Ihnen, dass alle übermittelten Daten vertraulich behandelt und nur für interne Zwecke verwendet werden.

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"Menschen reagieren unterschiedlich auf Medikamente und deren Wirkstoffe. Deswegen können nicht alle mögliche Nebenwirkungen eines Produktes während der Entwicklung, nicht mal in den umfassendsten klinischen Studien, festgestellt werden. Für die Patienten- und Medikamentensicherheit (Pharmakovigilanz) ist es jedoch von höchster Bedeutung, Nebenwirkungen aller Art zu erfassen, unabhängig davon wie oft diese in absoluten Zahlen vorkommen können.

Für Bayer als global tätiges Pharma-Unternehmen ist die Patienten – und Medikamentensicherheit von herausragender Bedeutung und geht weit über die einfache Einhaltung weltweiter Vorgaben hinaus. Damit Bayer aktuelle Informationen über die Sicherheit seiner Produkte bereitstellen kann, ist Ihre Unterstützung unerlässlich, egal ob Sie Kunde, Patient oder im Gesundheitsbereich tätig sind.

Wenn Sie Nebenwirkungen oder Qualitätsbeanstandungen melden wollen, wenden Sie sich bitte an Ihren Arzt oder Apotheker, die örtliche Gesundheitsbehörde oder nutzen Sie den Erfassungsbogen der deutschen Vertriebsgesellschaft Bayer Vital GmbH."
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